El riesgo de algoneurodistrofia y rigidez del hombro exige una fisioterapia lo más precoz posible, que dependerá de la gravedad del traumatismo y los medios de reducción e inmovilización empleados.
En las fracturas de troquín encontraremos problemas en la adducción, mientras que en las de troquiter estarán en la abducción.
Localización
- Cuello anatómico y quirúrgico
- Tuberosidad mayor del húmero (troquíter): el manguito de los rotadores suele traccionar, por lo que es común el desplazamiento. Si aumenta el volumen de la tuberosidad, puede dificultar el paso subacromial durante la reeducación.
- Tuberosidad menor del húmero (troquín): por tracción del subescapular.
- Cabeza del húmero
Objetivos
- Amplitud del arco de movimiento
- Restablecer la amplitud articular normal en todos los planos. Es común una pérdida residual como consecuencia de la lesión. La amplitud funcional será 2/3 de la amplitud máxima. Es conveniente tener en cuenta que la flexión total requerirá de la abducción y rotación externa, mientras la extensión de la rotación interna.
- Potencia muscular
- Flexores
- Porción anterior del deltoides: insertado en la "V" deltoidea
- Coracobraquial: insertado en cara medial del húmero.
- Bíceps: originado en apófisis coracoidea de la escápula y tuberosidad supraglenoidea. Pasa por la corredera bicipital del húmero.
- Pectoral mayor: insertado en cara lateral del canal bicipital.
- Abductores
- Porción media del deltoides
- Supraespinoso: se inserta en el troquíter.
- Aductores
- Pectoral mayor
- Dorsal ancho: cresta del troquín.
- Redondo mayor: se inserta en el troquín.
- Rotadores externos
- Infraespinoso: se inserta en el troquíter.
- Redondo menor: se inserta en el troquíter.
- Porción anterior del deltoides
- Rotadores internos
- Subescapular: se inserta en el troquín.
- Pectoral mayor
- Dorsal ancho
- Redondo mayor
- Extensores
- Porción posterior del deltoides
- Dorsal ancho
Periodo de inmovilización
Inmovilización total (0-3 semanas)
En las fracturas estables por impacto, el tiempo de inmovilización es menor. No tendrá carga ni realizará movimientos, salvo en fractura estables sin desplazamiento donde se realizarán movimientos pendulares. La inmovilización también se aplicará en el codo, pero no en la muñeca y dedos, en los que se mantendrá la movilidad.Se empleará masaje depletivo, ejercicios cervicales y músculos aproximadores de la escápula (p.ej: respiratorios, relajación).
Inmovilización relativa (3-6 semanas)
Pauta eventual para fracturas incompletas (p.ej: fisura), impactadas o con osteosíntesis por tener mayor estabilidad.Mientras la lesión no está aún consolidada, se puede efectuar cierto juego articular sin movilizar la lesión. Si tiene una contención bivalva y tiene permiso del traumatólogo, se puede retirar parcialmente y efectuar algunas técnicas de fisioterapia.
- Masoterapia
- Descontracturante (amasamiento profundo): especialmente deltoides.
- Puntiforme (masaje de periostio) de puntos dolorosos sin tocar la lesión.
- Contracciones isométricas de músculos sin inserción en la zona de lesión para que su tracción no influya.
- Movilizaciones activa-asistidas no dolorosas (sin irritar la lesión): primero asistidas en supino por el fisioterapeuta y luego mediante suspensión con poleoterapia de vaivén (pequeñas amplitudes partiendo de la posición de inmovilización).
- No se realizarán rotaciones. Comenzará con una flexo-extensión y, posteriormente, con abducción-aducción.
Si se ha realizado una cirugía de reparación del manguito rotador, la flexión y rotación externa activas y la rotación interna asistida no se ejecutarán hasta seis semanas después de la intervención.
Periodo de movilización (>6 semanas)
Tras retirar el medio de contención porque los signos de consolidación son buenos- Termoterapia y masoterapia descontracturante antes de iniciar técnicas más agresivas.
- Maniobras suaves de relajación de la musculatura del hombro y miembro superior (maniobras: tracción-vibración; pendulares rítmicos, pasivos rítmicos).
- Movilización progresiva, con sumo cuidado, de la gleno-humeral (conseguir poco a poco mayores amplitudes): comenzar con movilizaciones activas-asistidas y posteriormente activas en suspensión hasta que el paciente sea capaz de realizar la movilización activa simple (uso de la vía anterior).
- Enseñaremos al paciente a dejar pender su brazo; se evitará la fatiga y si es preciso utilizará un cabestrillo (algunos ratos durante el día).
Periodo de consolidación concluida
- Trabajo de los depresores del hombro (músculos dorsal ancho, subescapular, redondo mayor y pectoral) en caso de conflicto entre la cabeza del húmero y el acromion.
A las 12 semanas, el paciente debería ser capaz de realizar sin limitaciones significativas las actividades de la vida diaria. También podría nadar. El tenis esperaría a los tres meses y los deportes de contacto a los 6 meses, teniendo en cuenta la consolidación y tolerancia al dolor del paciente.
Observaciones
- Si aparece inflamación, dolor o fenómenos algoneurodistróficos (síndrome doloroso vasomotor y trófico: en su inicio aparee dolor, edema y trastornos vasomotores como piel cianótica y brillante) durante el tratamiento, habrá que tomar las medidas oportunas.
- Tanto en fracturas de la cabeza del húmero como las de la cavidad glenoidea plantean el problema de una movilización más dolorosa (peligro de algoneurodistrofia). Es preciso, durante el comienzo del tratamiento, limitarse a movilizaciones activo-asistidas con liberación suave de la articulación.
- En fracturas del cuello quirúrgico, las técnicas de liberación de la articulación están proscritas antes de la consolidación adecuada y suficiente (≥ 6 semanas). La movilización se podrá realizar de manera activa, pero no se utilizará la palanca humeral ni se realizarán rotaciones hasta que la consolidación esté concluida.
- En el caso de intervención quirúrgica: si hay osteosíntesis no aplicar electroterapia profunda (onda corta, ultrasonido), además, se debe aplicar masaje cicatricial para liberar las adherencias, un factor de limitación articular.
Fuentes bibliográficas
- Xhardez, Y. (2000). Vademécum de kinesioterapia y de reeducación funcional. El.
- Hoppenfeld, S., Murthy, V. L., Galán Novela, A., Serantes Gómez, A., & Alonso Gutiérrez, R. (2001). Fracturas: tratamiento y rehabilitación.
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