Dicho de manera sencilla, son patrones de movimientos con los que nacemos y que manifestamos ante una posición. Inicialmente son respuestas automáticas, pero conforme pasan los meses el niño va tomando su control. Tanto conocer estas reacciones como saber sus periodos de vigencia es importante para el evaluador o examinador, ya que permite detectar las anomalías de una lesión cortical o subcortical, permitiendo la evaluación precoz, importante para el tratamiento y el pronóstico. Por lo tanto el evaluador deberá determinar tanto si está presente una anomalía como si el niño tiene control sobre el movimiento.
Motricidad espontánea
- Actitud de los miembros y del eje corporal: la simetría, preferentemente flexionados, de los miembros.
- Mantenimiento y sostenimiento contra la gravedad: la capacidad de mantener elevados duraderamente los miembros e incluso, en ocasiones, la pelvis.
- Trayectorias, amplitud y sincronización de los movimientos globales: los recorridos de los miembros serán más variados y amplios con la edad, estando inicialmente sincronizados.
- Selectividad: en los primeros meses se observan movimientos selectivos de segmentos corporales aislados, como pueden ser dedos concretos de las manos o pies, incluso en oposición, o las rodillas o caderas sin implicarse mutuamente. En torno a los tres meses se perciben movimientos de flexoextensión de rodilla en decúbito prono sin movimientos de la cadera.
Motricidad provocada
Suspensión
En las maniobras en suspensión, el niño deberá contrarrestar el efecto de la fuerza de la gravedad sobre sus segmentos corporales. Inicialmente, la respuesta será automática pero débil, ganando fuerza y control perceptibles durante el primer año. Sin embargo, en una lesión neuromotriz, la debilidad o la hipertonía le impiden reaccionar en concordancia con lo esperado.- Dorsal: Se sujeta por su centro de gravedad. Intenta contrarrestar la gravedad flexionando el cuello y los miembros simétricamente.
- Ventral: Se sujeta por su centro de gravedad. En el primer trimestre, mantendrá la cabeza por debajo del eje corporal. A partir de entonces, irá extendiendo y elevando progresivamente la cabeza y miembros.
- Lateral: Se le sujeta por las axilas con el borde radial de la mano. Gradualmente durante el primer año de vida intentará contrarrestar el efecto de la gravedad intentando, además, alinear los segmentos corporales.
- Vertical: Se le sujeta por las axilas con el borde radial de la mano. El niño mantendrá la simetría. Normalmente, tiende al pedaleo con los miembros inferiores, pero en hipertonía o espasticidad se encuentran estirados o rígidos. Si se colocan los pies sobre la camilla, se apoyarán por la planta.
- Giro completo: como en la suspensión lateral, el niño irá elevando los miembros contra la gravedad y alineando los segmentos corporales, adoptando secuencialmente distintas posturas según la posición y velocidad.
Mantenimiento vertical
En estas posiciones, el examinador sujetará al niño verticalmente contra su abdomen, sujetando al infante por su centro de gravedad. La magnitud de las inclinaciones se adaptan a la edad del niño. A partir de los dos o tres meses se puede realizar una inclinación de 45º, aunque en casos puntuales puede llegarse a la horizontalidad. La posición inicial evitará las compensaciones. Las respuestas esperadas son mayormente las mismas que en las suspensiones. Las inclinaciones pueden ser:- Anteriores: el niño se enderezará para mantener su eje corporal, apoyando los talones simétricamente sobre el examinador.
- Posteriores: el cuello se flexiona y los miembros inferiores se elevan.
- Laterales: el niño alineará los segmentos corporales, tendiendo a incurvarse
Sedestación
- Sedestación: el examinador se sitúa por detrás (como en las demás posiciones de esta sección), con sus dedos índices en las manos del niño y extendiendo las muñecas de este para luego descenderlas a la línea media. El niño oscilará la cabeza para comenzar su sostenimiento. Al inclinarlo posteriormente, aunque la cabeza le siga hacia atrás, los músculos flexores del cuello la frenarán. Simultáneamente, elevará los miembros inferiores, extenderá automáticamente los dedos de los pies y asirá con fuerza los dedos del examinador. En torno a los tres a cuatro meses, cuando el niño tenga control cefálico, se puede realizar una inclinación posterior total y volverlo a sentar (maniobra de tirar sentado de Gesell).
- Apoyo sobre una nalga: sujetándolo por los hombros y sentado, se le pivota lateralmente sobre una nalga. Es positivo cuando el miembro inferior contralateral al soporte, es decir, la pierna contraria a donde lo inclinamos, se eleva. En caso de permanecer sobre la superficie, el resultado es negativo. Es una respuesta innata observable al poco de nacer.
- Balanceo: combinando las posturas anteriores, se inclina al niño sobre una hemipelvis y se provoca una rotación y descenso del hombro homolateral, mientras se le desplaza el hombro contralateral posteriormente. Al inclinarse el niño hacia atrás, el miembro contralateral al apoyo se elevará. En el recién nacido, lo hará con la rodilla flexionada, mientras a los once o doce meses mostrará una extensión completa.
- Rotación del eje corporal: sentado, con los bordes cubitales de las manos sobre los trapecios superiores, se rota suavemente la cabeza del niño con una mano dirigiendo el mentón y la otra el occipucio. Los segmentos inferiores (hombros, caderas, rodillas) le seguirán ordenadamente. Es positiva si hay respuesta en los miembros inferiores y negativas cuando no hay reacción en estos.
- Desplazamiento lateral en cuclillas: se mantiene al niño en cuclillas con los pies apoyados estable y simétricamente. Las manos del evaluador sobre cada lado de la pelvis del niño. Se inicia un desplazamiento lateral. El pie del lado al que nos dirigimos se apoyará sobre el borde externo e inversión, mientras el pie opuesto lo hará sobre el borde interno e eversión. Se debe evitar un aumento de la carga en los pies en los desplazamiento. Se valorará la respuesta a distintas velocidades.
- Desplazamiento posterior en cuclillas: se esperará una flexión dorsal de tobillo. En los primeros meses, los dedos también pueden flexionarse, pero cuando sea mayor los extenderá. También pueden contraerse los flexores de rodilla y tronco. En caso de lesión neurológica, uno ambos pies permanecen sobre la superficie.
Decúbito
- Volteo de supino a prono dirigido por los miembros inferiores: en supino con los miembros inferiores en sentido al examinador. El examinador mantiene una mano sobre la rodilla contralateral del niño, mientras la otra provoca la triple flexión del miembro inferior restante. Este miembro flexionado rodeará por encima el eje corporal. Entonces, la cabeza rotará en sentido al desplazamiento. Al mover la rodilla por la superficie, con la cadera en rotación interna y extensión, el hombro homolateral se enderezará. Cuando el miembro homolateral está completamente extendido, el miembro superior homolateral apoyará el codo. Finalmente, se realizará una rotación interna del muslo contralateral para liberar el miembro superior contralateral que ha quedado bajo el torso. Al final, los brazos inicialmente cruzados del evaluador estarán colocados paralélamente.
- Apoyo asimétrico de reptación: niño en decúbito prono, apoyado sobre los antebrazos. Con un estímulo que atraiga su atención se dirige su mirada hacia un lado y otro. Al rotar la cabeza, el miembro inferior contralateral se flexionará. A partir de los tres meses, puede golpear la superficie del miembro contralateral mediante la flexoextensión.
- Enderezamiento lateral derecho/izquierdo mediante apoyo sobre el codo: en decúbito supino. El examinador toma la parte proximal de un muslo con la mano homolateral e introduce el pulgar contralateral en la mano homolateral (al muslo) del niño. Se estimulará rotando internamente el muslo y acompañando al miembro superior por delante del tronco sin tracción para evitar el enderezamiento del miembro superior contralateral. La respuesta esperada será que el codo contralateral se apoyará sobre la superficie, rotando la cabeza en ese mismo sentido y enderezándose sobre el hombro. Luego, el hombro se enderezará sobre el codo y se producirá una abducción automática del miembro inferior homolateral. Finalmente, se enderezará sobre la mano, que se abrirá completamente. Es necesario el control cefálico, por lo que no se aplicará en niños menores de dos meses.
Mixtas
- Pull to sit o tracción a sedestación: a través del agarre en las manos del lactante, se le lleva de decúbito supino a sedestación. Se valora el control cefálico y la colaboración de los miembros inferiores.
- Enderezamiento desde decúbito supino a sedestación: aunque la posición inicial y final sea la misma que la anterior, en este caso se debe dejar apoyar lateralmente el brazo, observando el apoyo del codo.
Evaluación
Es necesario apuntar el desarrollo postural en cada una de las pruebas, la regulación temporoespacial, las posibilidades de corrección por medio del control voluntario y la selectividad (interferencias).Estas pruebas pueden evocar una potencialidad cerebromotriz por medio del estudio de la regulación postural, las funciones antigravitatorias (mantenimiento, sostenimiento, enderezamiento y reacciones de equilibrio) y el control voluntario y la selectividad disponible.
Para indicar el grado de la afectación se usa la escala de Guy Tardieu:
- Grado 0: Normalidad.
- Grado I: pequeñas alteraciones; anomalías posturales en extremos de los miembros, corregidas por estimulaciones o control voluntario. Es posible la funcionalidad. Detectado por especialistas.
- Grado II: afectación distal de los miembros con una afectación proximal menor. El eje del cuerpo apenas está afectado. Se corrige mediante estimulación táctil focalizada o control volntario. Es posible la funcionalidad, pero los gestos serán anormales.
- Grado III: los miembros mostrarán contracciones patológicas y la respuestas antigravitatorias del eje corporal serán insuficientes, agravándose con la aceleración. La posibilidad de corrección es incompleta, muestra selectividad limitada y poca amplitud de los movimientos intencionales o espontáneos. Su funcionalidad será complicada.
- Grado IV: masivas alteraciones en el eje corporal y los miembros. Ocasionalmente, los intentos de corregirlos pueden empeorar la situación. La corrección voluntaria de las respuestas antigravitatorias es insuficiente y anormal, siendo imposibles las actividades funcionales.
Bibliografía
- Merlo, M. L. M., Mata, J. F., & Pastallé, N. (2002). Fisioterapia en pediatría. McGraw-Hill Interamericana.
- de la Cuerda, R. C., & Vázquez, S. C. (2012). Neurorrehabilitación: Métodos específicos de valoración y tratamiento. Médica Panamericana.
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