¿Qué es la enfermedad ósea de Paget?

(Wellcome colection)

La enfermedad ósea de Paget u osteítis deformante es una patología ósea de etiología desconocía, presente normalmente tras los 55 años. Puede afectar uno (monostótica) o más huesos (poliostótica). Tan solo el 27% de los individuos son sintomáticos durante el diagnóstico.

El rasgo principal es el grueso hueso esponjoso, desorganizado y frágil por la excesiva actividad osteoclástica y, como consecuencia, osteoblástica. Hay pruebas que señalan un origen inflamatorio o viral, pero el factor predominante es el genético. En el 80% de los casos están implicados el esqueleto axial y el fémur, siendo menos frecuente en la tibia, ilio, cráneo y húmero. Las complicaciones son las fracturas, la compresión de nervios craneales (especialmente el VIII, el vestibulococlear, auditivo o estatoacústico) y raquideos.

Historia

El cirujano inglés Sir James Paget describió en 1876 a cinco hombres con al menos dos zonas deformadas del esqueleto. La llamó osteítis deformante y la consideró una enfermedad inflamatoria. Con el cambio de siglo, comenzaron a publicarse casos en Francia, Inglaterra, los Estados Unidos y, en menor número, Australia, Holanda, Alemania, Italia y Suecia. En esos casos, bautizaron la patología en honor a Paget. En 1986, un año después del descubrimiento de los rayos X, apareció el primer informe radiológico y la enfermedad osteolítica se reconoció en 1901.

En 1929, H. D. Kay descubrió el aumento de la fosfatasa alcalina en el suero. Gradualmente se desveló que este incremento era más alto que en cualquier otra enfermedad.

Signos y síntomas

Fémur curvado con alteraciones en la estructura ósea. Fuente: Wellcome colection

Generalmente es asintomática, pero pueden presentarse los siguientes signos y síntomas:

• Dolor óseo persistente en reposo y la noche.
• Deformidad ósea (p.ej: aumento del cráneo, arqueamiento de la pierna y muslo, densidad y anchura aumentada)
• Temperatura aumentada de la piel que cubre las zonas afectas.
• Cefalea y pérdida de audición.
• Fracturas en tiza por el ablandamiento del hueso.
• Cifosis.

Fisiopatología

Afección en el coxal derecho (Wikipedia)

Inicialmente se muestra una reabsorción focal excesiva de hueso, apareciendo lesiones osteolíticas en las radiografías. Como consecuencia, se produce un marcado aumento de la formación de hueso y número de osteoblastos de morfología normal. Sin embargo, los osteoblastos actúan caóticamente, formando lesiones óseas características por la mala calidad y desorganización del hueso formado. Debido a esto, el hueso puede arquearse o fracturarse. En las fases más avanzadas predomina la formación rápida de hueso, con lesiones escleróticas y el reemplazo de la médula ósea por tejido vascular y fibroso y engrosamiento óseo. Este tejido pagético es un mosaico de hueso laminar y reticular.

Los análisis sanguíneos muestran un aumento de la remodelación ósea, con un incremento de los marcadores tanto de la reabsorción como la formación ósea. La fosfatasa alcalina en suero, reflejo de la actividad osteoblástica, y el N-telopéptido del colágeno tipo I en la orina, liberado durante la reabsorción, pueden aparecer decuplicados e incluso multiplicado por 20.

Epidemiología 

(Wikimedia)

Es común en el oeste y sur de Europa, y en aquellos de descendencia europea que han migrado a Australia, Estados Unidos, Sudáfrica y Nueva Zelanda. El Reino Unido es el país con mayor prevalencia con un 1-2% en las personas mayores de 55 años. Es infrecuente en Escandinavia, el subcontinente Indio, China, Japón y otros países de extremo oriente. En muchos países parece haberse reducido la prevalencia, quizás por el influjo de inmigrantes de zonas con baja prevalencia. En este caso, España es una excepción.

Los estudios genéticos señalan que la mayoría de los pacientes presentan una mutación P392L del gen SQSTM1 debido a un haplotipo ancestral compartido.

El principal factor de riesgo es la edad, duplicándose su prevalencia con cada década posterior a los 50 años.

Se han sugerido factores ambientales como desencadenantes, como el bajo consumo de calcio durante la infancia, la deficiencia de vitamina D, la exposición a toxinas medioambientales, la carga mecánica repetitiva de los huesos afectos, un estilo de vida rural frente al urbano, la exposición al ganado y la infeccón crónica con sarampión, moquillo o al virus sincitial respiratorio (VSR). La exposición a la infección paramixoviral es la más estudiada, pero las pruebas a favor de una etiología vírica siguen siendo polémicas. Aunque se ha sugerido que los programas de vacunación en la década de 1960 para el sarampión y el moquillo ha podido reducir su incidencia, es demasiado reciente para que ocurra lo mismo con la prevalencia y gravedad para los pacientes nacidos en las décadas de 1930 y 1940 si se asume que fue provocada por una infección infantil.

Complicaciones

Sistémicas

Hipercalcemia

Es infrecuente, pero en pacientes encamados puede aumentar el nivel de calcio en sangre por la reabsorción ósea. Suele aparecer como consecuencia del hiperparatiroidismo primario, por lo que la extirpación de las glándulas paratiroides puede resolverlo.

Hiperuricemia

En pacientes mayoritariamente masculinos con una enfermedad relativamente grave se ha observado una hiperuricemia, con la aparición de la gota en cerca de la mitad.

Disfunción cardiovascular

Debido al aumento de la vascularización ósea, los pacientes en un estado más grave de la enfermedad presentan una menor resistencia vascular periférica y un mayor volumen sistólico. El gasto cardiaco es mayor en pacientes con al menos un 15% de su esqueleto afecto. Además, el flujo sanguíneo puede repartirse de manera inequitativa, reduciéndolo en zonas no afectas. Como consecuencia, se ha observado somnolencia y debilidad por la retirada del flujo en la afectación craneal y disfunciones espinales cuando afecta a la columna.

También puede deberse a la mayor incidencia de estenosis aórtica calcificada y calcificaciones en el muro interventricular, las arterias iliacas, femorales, glúteas y pélvicas.

Neoplasia

Sarcoma

Los sarcomas están más presentes en pacientes con enfermedad ósea de Paget, especialmente en los huesos afectados. Los más comunes son el osteosarcoma, el fibrosarcoma, el condrosarcoma y el sarcoma anaplásico.

Tumor de células gigantes

Ocurre más en el cráneo y huesos faciales. Suele ser tratado con éxito con cirugía y radioterapia. En algunos pacientes, la dexametasona reduce su tamaño.

Otros

Se han asociado el linfoma, el mieloma múltiple, varios carcinomas y con tumores paratiroideos, pero pudieron ser coincidencias.

Tratamiento

Fragmento de cráneo con enfermedad de Paget comparado con un fragmento normal

Antes del tratamiento, debe evaluarse radiológicamente qué y cuántos huesos están afectados. También se suele evaluar los niveles de los parámetros de absorción y formación ósea.

El tratamiento consiste principalmente la administración de bifosfonatos y calcitonina. Los bifosfonatos incluyen el etidronato, alendronato, risedronato, pamidronato e ibandronato.

La calcitonina se usaba incialmente porque inhibía la reabsorción osteoclástica y la formación de osteoclastos, pudiendo inducir la remisión de la enfermedad, pero más de la mitad de los desarrollados con calcitonina de salmón durante más de seis meses desarrollan anticuerpos contra la calcitonina y un 10-20% se vuelve resistente a ella.

Los bifosfonatos bloquean la formación de osteoclastos e inducen su apoptosis. Los bifosfonatos de primera generación, como el etidronato, pueden inducir la remisión parcial o completa, y con  bifosfonatos más potentes los pacientes pueden experimentar remisiones de meses o años. En los casos poliostóticos, se pueden usar bifosfonatos por vía intravenosa como el pamidronato o el zoledronato.

No obstante, ni la calcitonina ni los bifosfonatos pueden curar la enfermedad, solo controlar su desarrollo.

También se pueden administrar suplementos de calcios, en casos de necesidad, promover la movilidad, la hidratación adecuada, el alivio sintomático con agentes antiinflamatorios o paracetamol.

La fisioterapia tratará las fracturas, la limitación articular y el dolor mecánico. Para ello se usarán los procedimientos designados para cada una de esas complicaciones.

Objetivos

• Controlar el dolor óseo.
• Evitar fracturas.
• Minimizar los sangrados previos a la cirugía en el hueso afecot.
• Disminuir la progresión local en huesos de carga y el cráneo.

Objetivos fisioterápicos

• Optimizar la movilidad funcional.
• Maximizar la tolerancia a la actividad y resistencia.
• Disminuir dolor.
• Maximizar la seguridad en la prevención de caídas.

Bibliografía

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• Roodman, G. D., & Windle, J. J. (2005). Paget disease of bone. The Journal of clinical investigation, 115(2), 200-208.
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• Singer, F. (2016). Paget’s disease of bone.