Valoración
Previamente y tras la operación se examinará generalmente la articulación del hombro:- Arco de movimiento
- Pasivo
- Activo
- Fuerza: se valora normalmente el deltoides anterior y supraespinoso (flexión), infraespinoso y redondo menor (rotación externa) y subescapular (rotación interna, con el codo a 90º y la mano sobre la barriga, resistiéndole el movimiento hacia el abdomen).
- Sensibilidad
- Crepitación: puede estar presente en el movimiento pasivo como activo, siendo visible en este último un movimiento en rueda dentada en la articulación glenohumeral.
Candidatos a la intervención
Artrosis
En la intervención puede desinsertarse el músculo subescapular, por lo que habrá que limitar la rotación externa pasiva y evitar la rotación interna resistida durante al menos 6 semanas. Si en vez de la tenonomía se realiza una osteotomía del troquín, permitiendo una mayor rotación externa pasiva y rotación interna activa a las 4 semanas, ya que la uniones entre huesos se recuperan más rápido que entre tendones. La flexión activa puede comenzarse desde el primer día.Para la liberación capsular hacen falta ejercicios de estiramiento en amplitud media para mantener la flexibilidad. Aquellos con deterioro posterior y estiramiento capsular pueden tener tendencia a la subluxación posterior al inicio del periodo postoperatorio. En este caso, para evitar el estrés sobre la cápsula posterior del hombro antes de que se haya cicatrizado adecuadamente, el cirujano puede pedir que los ejercicios se realicen en decúbito supino con el brazo elevado en el plano de abducción en vez de flexión.
En general, los pacientes con artrosis de hombro son los que tienen mejor pronóstico en la artroplastia de hombro.
Artritis reumatoide
El ritmo será más lento. La terapia se modificará para proteger la reparación del manguito de los rotadores. Si ha habido una gran pérdida de tejido, se limitarán los objetivos para recuperar la "función de ojos a muslos". Si la artroplastia es tan solo de la cabeza humeral, el comienzo del postoperatorio será más doloroso que en la artroplastia total. En general, los pacientes intervenidos serán más débiles y su amplitud activa será menor.
Se evitará la fuerza excesiva durante los estiramientos. Debe restringirse las transferencias activas de los pacientes no ambulatorios hasta 4 a 6 meses después de la operación. Es esencial evitar el agravamiento de otras articulaciones del miembro. El resultado de las pruebas funcionales será limitado y dependerá del estado del hueso y los tejidos blandos circundantes a la articulación.
Los resultados generales son buenos, pero el deterioro de los tejidos blandos disminuirá los logros.
Artritis de dislocación
Suele ocurrir en pacientes de menos de 45 años. Aunque la patoanatomía es similar a la artrosis, pero se complica debido a las contracturas anteriores, los materiales protésicos y la alta demanda del grupo de población al que suelen ir dirigidas.Necrosis avascular
Al igual que en el anterior grupo, estos pacientes tienden a ser jóvenes con tejidos blandos en buen estado, permitiendo una actividad relativamente más agresiva y con un progreso más rápido. Debe tenerse en cuenta la presencia de enfermedades sistémicas que afecten a otras articulaciones y tejidos blandos. Si es así, habría que alterar el programa de rehabilitación.Artropatía por desgarro del manguito de los rotadores
Más frecuente en pacientes mayores de 70 años, especialmente mujeres. En este caso se realiza una artroplastia invertida de hombro, que preserva el músculo subescapular y no tiene riesgo de inestabilidad.
En la rehabilitación, generalmente hay que centrarse en la protección de la articulación y la función del deltoides. Durante 12 semanas, los pacientes deberían ser capaces de ver su codo sin importar lo que hagan, evitando la aducción, rotación externa y extensión. La flexión gradual en el plano de la escápula se comienza inmediatamente tras la artroplastia. La abducción pura se evita inicialmente, mientras que la rotación interna se evita durante las primeras 6 semanas.
El paciente usará un cabestrillo durante 6 semanas salvo durante la terapia y el baño, especialmente en el abordaje superior (dañando el deltoides) o en cirugías de revisión. Los isométricos deltoideos y periescapulares ayudan a restaurar la función inicial del deltoides.
Fracturas agudas
Se indica para fractura en cuatro partes o en tres en pacientes ancianos. La rehabilitación es similar a la artropatía por desgarro. La habilidad funcional depende de la recuperación del troquiter, por lo que se evita la flexión activa durante las primeras 6 semanas, usándose en su lugar el estiramiento pasivo para recuperar la flexibilidad. En general están más indicados los estiramientos por la rigidez debida a la cicatrización e inflamación postoperatoria.
Debe valorarse el nervio axilar antes y después de la operación.
Artritis postraumáticas
La rehabilitación será individualizada debido a la heterogeneidad del grupo. Es fundamental la amplitud de movimiento pasiva por la tendencia a la rigidez articular. También hay gran riesgo de inestabilidad, por lo que debe adaptarse el programa para trabajar las zonas de inestabilidad potencial. Para maximizar los resultados de la cirugía, suelen requerir un año de rehabilitación.Rehabilitación
Objetivos
Generales
- Aliviar el dolor
- Mejorar la función.
Específicos
- Limitar contracturas postoperatorias.
- Aumentar la fuerza del manguito de los rotadores y deltoides. La fuerza y la mejora funcional es crítica conforme pasa el tiempo.
- Proteger el músculo subescapular y otras estructuras reparadas al inicio. La comodidad del paciente estará en niveles razonables.
Distribución
- Pacientes con buen manguito de los rotadores y deltoides: artrosis y artritis reumatoide con los músculos mencionados en buen estado, artritis de dislocación o necrosis avascular.
- Pacientes con manguito de los rotadores y deltoides en mal estado o reparado: artritis reumatoide con manguito reparado, fractura aguda o artritis postraumática.
- Pacientes con metas limitadas: artritis reumatoide con manguito de los rotadores irreparable, aquellos con cirugía previa fallida del manguito, artropatía por desgarro del manguito, problemas neurológicos y aquellos donde ha fracasado previamente la artroplastia de hombro.
Periodos
Inmovilización (4 semanas)
- Según las posibilidades que nos permita el medio de contención, se realizará la movilización activa de las articulaciones inferiores.
- Retirados los drenajes de Redon, movilización pasiva del hombro a partir de la posición de inmovilización (30º flexión horizontal, en posición neutra de la escápula, para desbloquear el troquiter del acromion) en decúbito supino o sedestación:. 5-10 repeticiones, 2-3 veces/día, especialmente en pacientes ancianos.
- Primero en la flexión.
- Después en la abducción. Se debe evitar la extensión para evitar la tensión en la sutura anterior. En supino se puede colocar un cojín bajo el codo.
- Más tarde en la rotación externa (suave e indolora). Empujar del pecho al frente una barra con la palma de la mano homolateral
- Hacia el fin de la primera semana, se moviliza la escápula en sentido rotador interno (liberación de la bóveda subacromial, "retroversión-extensión de hombro"). Deben tenerse en cuenta las consideraciones anotadas respecto al subescapular
- A partir del 15º día, se irá ganando amplitud de forma asociada al trabajo activo-asistido del deltoides y rotadores externos hasta el final del recorrido articular. Si es posible, el paciente realizará a lo largo del día los movimientos pendulares. La movilización activa asistida en flexión se podrá realizar con suspensionterapia recíproca o con una vara, ayudándose igualmente por el miembro no afecto. No olvidar respetar el plano de la escápula.
Fin de la inmovilización
- A la 4ª semana se retira de forma paulatina la inmovilización, en lo que se tarda más o menos una semana. En este estadio, de todos los test funcionales, el test mano-nuca es el más deficitario.
- El entrenamiento dinámico (ejercicios activos libres) no se inicia antes de la 5ª semana. En el trabajo isométrico, con el codo en ángulo recto, puede ofrecer resistencia en flexión, extensión y rotación externa frente a una superficie. La zona que imprimiría la resistencia sería el puño, la zona posterior del brazo y el dorso del antebrazo, respectivamente. También podría realizar rotaciones resistidas por el miembro sano. Otra opción válida es la banda elástica.
- Es preferible el trabajo simétrico bilateral.
- En 6 meses, un paciente con un buen resultado puede conseguir la ausencia de dolor y unas amplitudes articulares de 90º para la abducción en el plano del omóplato.
Artromotores
Estos aparatos de movilización pasiva continua son un un complemento a la movilización manual en fisioterapia. El uso de estos aparatos comienza a partir de la 2ª o 3ª semana post-operatoria. Su utilización necesita de un reglaje preciso de sus ejes de movimiento respecto a los ejes articulares.Teniendo en cuenta la patología, un recuerdo biomecánico guía al fisioterapeuta en el reglaje de amplitudes del aparato (p.ej: en una acromioplastia, la abducción y la flexión no se llevarán al máximo para no irritar la resección ósea).
Fuentes
- Donatelli, R. A. (2011). Physical Therapy of the Shoulder-E-Book. Elsevier Health Sciences.
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